Rezeptbestellung


Bitte denken Sie daran am Quartalsanfang 1.1.; 1.4.; 1.7. und 1.10.
ihre Karte einlesen zu lassen, da sonst das Rezept nicht gebucht werden kann.


 
  Anrede:      
  Vorname: Name:  
  Geburtsdatum: Telefonnummer:  
 
Wo möchten Sie das Rezept abholen?

 
  in der Praxis

in der Apotheke  
in der gewählten Apotheke abholen
von der gewählten Apotheke liefern lassen
 
 

Rezeptwünsche bitte mit Packungsgröße angeben: